LET OP: Voor de kwaliteit van de gezondheidstest is het van belang om het anamneseformulier volledig en naar waarheid in te vullen. Het is mogelijk om meerdere antwoorden in te vullen.

Omschrijving
Indien ja, wat is de dosering van de vitaminen, mineralen en/of supplementen die u gebruikt? (Maandelijks, wekelijks, dagelijks, meerdere malen per dag/ week)
Aantal sigaretten per dag
Schrijf hier uw normale eetpatroon op inclusief drinken en het tijdstip
Schrijf hier uw normale eetpatroon op inclusief drinken en het tijdstip
Schrijf hier uw normale eetpatroon op inclusief drinken en het tijdstip
Schrijf hier uw normale eetpatroon op inclusief drinken. en het tijdstip
Omschrijving
Omschrijving
Aantal
Welke sport(en), hoe vaak en hoe lang per keer?
(Sportschool, PT-studio, etc?)
U kunt meerdere antwoorden aankruisen
Welke anticonceptie gebruikt u?
Omschrijving
Omschrijving
Omschrijving
(Toiletbezoek, geluid, zomaar of iets anders?)
(Denk hierbij aan fietsen, werk, sport, huishouden etc.)

Bedankt voor uw medewerking. Conform de wetgeving zullen wij vertrouwelijk met uw gegevens omgaan en zullen uw gegevens niet met derden uitgewisseld worden zonder uw toestemming. U gaat ermee akkoord dat deze gegevens zorgvuldig worden opgeborgen in het patiëntendossier en het dossier blijft ter beschikking voor u.

1. Dossierplicht
Op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) ben ik als zorgverlener verplicht een medisch dossier bij te houden.

2. Bewaartermijn
De hoofdregel voor het bewaren van medische dossiers staat in de WGBO. Dat is 15 jaar, gerekend vanaf de datum van vastlegging van ieder afzonderlijk gegeven. De termijn kan langer zijn indien dit noodzakelijk is met het oog op de behandeling (bijvoorbeeld indien iemand een chronische ziekte heeft). 

3. Beroepsgeheim
Voor mij als therapeut geldt op grond van de beroepscode en het wettelijk geregeld medisch beroepsgeheim een geheimhoudingsplicht. Medewerkers van een psychosociale of complementaire praktijk zijn via arbeidscontract aan een geheimhoudingsplicht gebonden.

U verklaart bij deze uw akkoord met de verwerking, de kosten van de procedure, dat u alle relevante informatie met betrekking tot deze test ook in uw mailbox krijgt en dat uw NAW-gegevens worden opgeslagen op onze mail(server) i.v.m. mailcontact en het registratiesysteem voor cliënten.

4. Minderjarigen
Indien de patiënt minderjarig is en de leeftijd van twaalf maar nog niet die van zestien jaren heeft bereikt, is tevens de toestemming van de ouders die het gezag over hem uitoefenen of van zijn voogd vereist. De verrichting kan evenwel zonder de toestemming van de ouders of de voogd worden uitgevoerd, indien zij kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen, alsmede indien de patiënt ook na de weigering van de toestemming, de verrichting weloverwogen blijft wensen. Ouder(s) van minderjarigen tot 16 jaar hebben medebeslissingsrecht over de behandeling. Ouders hebben recht op informatie en inzage in het dossier, wanneer dit gekoppeld is aan het medebeslissingsrecht voor de behandeling. Er bestaat een uitzondering op dit inzagerecht, namelijk wanneer de professional van mening is dat de uitoefening van bepaalde rechten voor patiënten indruist tegen het belang van de patiënt. Wilsbekwame patiënten van 12 jaar en ouder zijn zelf bevoegd om toestemming te verlenen voor doorbreking van de geheimhouding.